Chronisch nierfalen

protocol Nier

 

Normaal_______________________________________________________________________

De nieren hebben meerdere belangrijke taken.

Een van de belangrijkste taken is het zuiveren van het bloed van de

afvalstof ureum.

Ureum is een afvalproduct dat ontstaat bij de verwerking van

eiwitten in de lever.

Verder zijn ze o.a. belangrijk voor het in balans houden van de

bloedzouten natrium en kalium en de bloed-

druk, tevens scheiden ze een stofje uit wat zorgt voor de aanmaak

van nieuwe rode bloedcellen.

 

 

Als de nieren slechter gaan werken, gebeuren er een aantal dingen:

het bloed wordt slecht gefilterd en er blijft teveel ureum in het bloed

aanwezig. Vaak wordt er teveel kalium uitgescheiden, de bloeddruk

wordt te hoog en er ontstaat een (matige) bloedarmoede.

 

oorzaken van nierfalen____________________________________________________________

ouderdom

vergiftigingen

ontstekingen

cystes

tumoren

(mogelijk) een te hoog eiwitgehalte van het voer

 

Symptomen_____________________________________________________________________

De symptomen beginnen vaak geleidelijk en afhankelijk van de ernst zijn er een of meer symptomen.

*Veel drinken en plassen

*verminderde eetlust

*vermagering

*doffe, uiteenstaande vacht, haaruitval

*uitdroging

*depressie, moe

*braken

*diarree of juist constipatie

*spierzwakte

*tandvleesontstekingen

*dementie, gedragsveranderingen, toevallen, tremoren, coma

*verhoogde bloeddruk

*acute blindheid

 

Diagnose_______________________________________________________________________

Bloedonderzoek: de ureum en de kreatininewaarden zijn verhoogd.

De kreatininewaarde is de ‘rechtstreekse’ nierwaarde. Het verhoogde ureum is het gevolg van functieverlies.

Een verhoogde kreatinine en ureumwaarde is nog niet genoeg om de diagnose nierfalen te stellen.

Er kunnen verschillende redenen zijn voor de verhoging van de nierwaarden.

nl. 1) een hartprobleem, uitdroging, shock (prerenale uremie)

2) een acuut nierprobleem t.g.v. giftige stofjes/medicijnen(nefrotoxinen), urolieten(stenen, gruis),

    bacteriën, tumoren. Dit kan ook een ernstige secundaire aandoening zijn bij chronisch nierfalen.

3) chronische nier aandoening.

    4) obstructie en/of lekkage in de buik. (postrenale uremie)   

 

Waarom is aanvullend onderzoek nodig?_______________________________________________

-om te bepalen waarom de kreatinine en ureum zijn verhoogd, dus welke oorzaak. Afhankelijk van de

 oorzaak is er een verschillende therapie en prognose

-het is heel belangrijk om te weten of er sprake is van een acuut of een chronisch nierfalen vanwege de

  verschillende behandeling.

-Indien er sprake is van chronisch nierfalen moet er gekeken worden of er meer afwijkingen als gevolg

hiervan zijn, zij geven een verdere indicatie van de ernst, maar hebben zelf ook weer direct invloed op het

verloop.

 

Het aanvullende onderzoek bestaat uit:

- extra bloedonderzoek: kalium, calcium en fosfaat

- urine onderzoek

- röntgen en echo

- bloeddrukmeting

 

aanvullend bloedonderzoek ______________________________________________________________

Hiervoor wordt meestal het reeds afgenomen bloed voor gebruikt.

Het gaat met name om de kalium (K), het fosfaatgehalte (P) en de calcium (Ca).

Kalium

Vaak is er bij chronisch nierfalen een te laag bloedkalium. (hoog is ook mogelijk).

Een te laag kaliumgehalte zorgt voor o.a. spierzwakte (doorgezakt lopen), verminderde eetlust, sloom-

heid, te trage hartslag. uiteindelijk kan het dier overlijden aan een te laag gehalte (of een te hoog).

Als de kalium te laag blijkt, dan wordt deze in eerste instantie intraveneus of subcutaan aangevuld. Daarna

dmv een poedertje door het eten.

Afhankelijk van hoe laag de waarde was kan het zijn dat er na een week alweer controle nodig is van deze

waarde (soms eerder).

Fosfaat en calcium

Door het nierfalen wordt er minder fosfaat uitgescheiden. Het fosfaatgehalte is mogelijk verhoogd en de

calcium is mogelijk verlaagd. Dit zorgt voor nog meer verslechtering van de nieren (zie bij fosfaatremmers).

 

urine onderzoek_________________________________________________________________________

-urinestick en sediment, zo kunnen we bepalen of er een acute component aanwezig is.

 

-bacteriologisch onderzoek urine. (BO)

Bacteriën spelen vaak een rol bij acuut nierfalen, ook kunnen ze door de slechte nierfunctie vaak secundair

aanwezig zijn, waardoor er nog meer verslechtering van de nieren optreedt.

-Voor dit BO urineonderzoek is het nodig om de urine dmv een buikpunctie af te nemen. Hier voelt het dier

niets van. Indien bacteriën aanwezig zijn is er een kuur van minstens 4 a 5 weken nodig.

 

- eiwitgehalte van de urine bepalen (UPC)

De ernst van het nierfalen wordt oa bepaald door de mate van eiwitverlies. Nieraandoeningen die gepaard

gaan met eiwitverlies hebben een slechtere prognose.

Dit eiwitverlies zelf leidt ook weer tot nog meer nierschade en  verslechterd de nier dus nog sneller.

Remming van het eiwitverlies is dus erg belangrijk (benakor, fortekor, semintra).

 

röntgenfoto____________________________________________________________________

Nodig om te controleren of er steentjes/gruis in de nieren, ureteren of blaas aanwezig zijn en of er verschil

in grootte van de nieren is.

In deze gevallen is er sprake van acuut nierfalen en dit heeft een andere therapie dan chronisch nierfalen.

 

echo___________________________________________________________________________

Hierbij wordt de morfologie van de nieren bekeken. bv of er sprake is van verbindweefseling, tumoren,

cysten of bv infarcten.

 

bloeddrukmeting_________________________________________________________________

Ook de bloeddruk bepaalt de ernst van het nierfalen.

Nierfalen heeft vaak een verhoogde bloeddruk tot gevolg en deze hoge bloeddruk geeft zelf ook weer

nog meer verslechtering van de nieren.

De verhoogde bloeddruk veroorzaakt infarcten in de kleine vaatjes van organen. Vooral de nieren, de ogen,

het hart en de hersenen (en het hele centraal zenuwstelsel) zijn hiervoor gevoelig. Dit veroorzaakt weefsel-

schade waardoor o.a. hartproblemen, acute blindheid en zelfs toevallen en tia’s kunnen optreden.

Het is dus belangrijk om te weten of de bloeddruk verhoogd is en snel in te grijpen.

Bij verhoging wordt er een bloeddrukverlager voorgeschreven: amlodipine

 

 

Therapie_______________________________________________________________________

rehydratie

Indien het dier is uitgedroogd zal er extra vocht geven worden onder de huid of intraveneus, dit is meestal

meerdere dagen nodig.

 

Nierdieet

Eiwitten zijn noodzakelijk voor het lichaam. Maar in de gewone diervoeders zit al gauw veel te veel eiwitten.

Bij de afbraak van eiwitten ontstaat er ureum.

Dit wordt door de nieren uitgefilterd, maar bij verminderde nierfunctie ontstaat er een ophoping van ureum.

Ureum is giftig en zorgt voor een groot aantal van de ziektesymptomen bij nierfalen (o.a. misselijk, slechte

eetlust, slecht voelen, hersensymptomen).

Een nierdieet bevat minder eiwitten, nl precies dat wat nodig is en geen overmaat. Ook zijn de eiwitten van

betere kwaliteit, waardoor minder afvalstof ureum ontstaat. 

Verder zorgt het teveel aan eiwitten ook directe schade aan de nieren omdat het veel fosfaat bevat.

Het is belangrijk om niet te snel over te schakelen op het nieuwe dieet, laat uw dier er rustig eerst aan

wennen. Neem er minimaal 2 weken de tijd voor.

(Begin wel al meteen na de diagnose met het geven van fosfaatremmers door het voer)

 

fosfaat-remmer : ipakitane, renalzin, ulcogant

Fosfaat zit in eiwitten. Alhoewel het eiwit zelf nodig is, is het fosfaat hierin wel schadelijk voor de nieren.

Als het fosfaat in het bloed hoog is, dan is het duidelijk dat een fosfaatremmer nodig is.

Maar ook vóórdat deze waarde verhoogd is, is het verstandig om toch al een  fosfaatremmer te geven.

Door de slechte nierwerking zal er altijd verminderde uitscheiding van fosfaat zijn en daardoor een hoger

fosfaatgehalte dan in een normale situatie.

Daardoor wordt er een mechanisme in gang gezet, dat meer kwaad doet dan goed: het paraathormoon PTH

gaat harder werken, het zorgt voor P verlaging door verhoogde uitscheiding in de nieren, echter ook zorgt

het automatisch voor botresorptie, waardoor er calcium verhoging, maar ook weer nog meer fosfaat vrij-

komt . Dit calcium/fosfaat zal neerslaan in weke delen. hetgeen leidt tot oa mineralisatie van het nierweefsel

en daardoor fibrosering en verslechtering van de nierfunctie.

Daarnaast is ook het PTH hormoon zelf schadelijk voor de nieren.

Toename van het paraathormoon en bovenstaand mechanisme zal al vaak optreden vóórdat er een

aanwijzing is van een duidelijk teveel aan fosfor in het bloed.

Het advies is daarom om al in een vroeg stadium fosfaatremmers te geven, voor het zo lang mogelijk

behouden van normaal nierweefsel.

Het is belangrijk dat het door elke maaltijd gemengd voer wordt , zodat op deze wijze de opname van

fosfaat vanuit het voer geremd wordt.

 

Ulcogant heeft ook nog een 2e werking, nl bescherming van het maagdarmkanaal tegen ulcers. Deze komen

regelmatig voor bij nierfalen als het ureum te hoog is.

 

Benakor, fortekor, semintra

De eerste twee zijn ACE-remmers en semintra is een angiotensine-II blokker.

Deze medicijnen remmen het eiwitverlies van de nier waardoor de prognose beter wordt.

In de meeste gevallen is er een goede reactie op deze medicijnen. Er zal minder eiwitverlies zijn en daar-

door wordt de prognose beter; de nieren gaan beduidend minder snel achteruit waardoor de levensduur

verlengd wordt.

 

In enkele gevallen is er echter meer aan de hand met de nieren en kan er een averechtse reactie zijn, de

nierwaarde stijgt dan meer dan 30% en er zal gestopt moeten worden. (een stijging van minder dan 30%

is niet relevant klinisch).

Om dit te controleren is er een bloedcontrole  7 a 10 dagen na de start van dit medicijn nodig.

urinecontrole: Na een maand is er dan weer een urine controle (UPC) nodig om te zien of het goed aanslaat

en er minder eiwit in de urine zit of dat eventueel de dosering verhoogd moet worden.

De urine voor dit onderzoek kan zelf opgevangen worden.

 

Amlodipine, bloeddrukverlager

Als blijkt dat de bloeddruk hoger dan 160 mm Hg is, dan zal er amlodipine nodig zijn.

Om het effect te controleren is het belangrijk om de bloeddruk opnieuw te laten controleren na 1-4 weken.

Let op dat na het drankje aanmaken het 1 dag duurt voordat het drankje bruikbaar is! .

controle: na 1-2 weken als de bloeddruk hoger dan 180 mm Hg was.

of na 4  weken als hij hoger dan 160, maar lager dan 180 mm Hg was.

Na stabilisatie controle elke 3 maanden.

 

Kalium poeder: phyto, tumil-K

Zoals boven beschreven is een te laag Kalium gehalte uiteindelijk dodelijk. Het is dus erg belangrijk om

de kalium goed op peil te houden. als het te laag is kan dit poedertje kan door het eten gegeven worden

of het kan opgelost worden en rechtstreeks oraal gegeven worden.

 

antibiotica

Indien het bacteriologisch onderzoek positief is, is er een kuur nodig van 4 a 5 weken.

Na de eerste week antibiotica: controle van het urinesediment en stick.

Eén week na stoppen van de kuur: opnieuw een bacteriologisch onderzoek van de urine of de

bacteriën echt weg zijn.

 

probiotica

Patientjes met nierfalen hebben een zwakkere weerstand. Door de probiotica wordt de weerstand weer

verhoogd zodat ze minder vatbaar zijn.

 

Rubenol

Dit is een plantaardig middel (Rheum officinale).

Het gaat de verbindweefseling van de nier tegen en werkt zo beschermend bij chronisch nierfalen.

De werking is niet bewezen, maar in China wordt het al duizenden jaren als medicijn tegen meerdere

aandoeningen gebruikt. 

Ook werkt het tegen obstipatie, iets waar nierpatientjes regelmatig last van hebben of kunnen krijgen.

 

 

Advies: routinematige controles elke 3 maanden_______________________________________

Er zullen regelmatige routine-controles nodig blijven. Ook als er geen problemen lijken te zijn, want

problemen kunnen sluipend ontstaan of al langer aanwezig zijn zonder dat dit  ‘aan de buitenkant’ is te

zien.

Op deze manier kunnen we tijdig ingrijpen voordat er nog meer nierschade ontstaat.

Het wordt aangeraden om de routine controles om de 3 maanden te doen (bij verslechtering van het

dier eerder) .

Het gaat hier vooral om de volgende onderzoeken:

* bloedoz ureum en kreatinine: in feite de directe nierwaarden, die aangeven of er sprake is van

verbetering of verslechtering van de nieren. Verder nog de kalium, fosfaat en calcium.

* urineoz

stick en sediment: controle op activiteit, bv ontstekingscellen, bloed en eiwit .

UPC: eiwitbepaling, nodig indien eiwit op de stick positief is, of als er al eerder een verhoogde UPC was.

bacteriologisch onderzoek(BO): regelmatige controle op bacteriën is nodig, omdat dieren met chronisch

nierfalen een zwakkere weerstand hebben o.a. van de urinewegen, waardoor er relatief veel kans is op

een bacteriële infectie. Vaak zit deze infectie in de hogere urinewegen zodat je hierbij niet de specifieke

blaasontstekingsymptomen zult zien.

* bloeddrukmeting: de bloeddruk kan ongemerkt stijgen en daardoor de nieren en andere organen

verslechteren.

 

Prognose________________________________________________________________________

Een prognose is niet goed te zeggen. Het ene dier gaat nog jaren goed, terwijl het andere snel verslechterd.

We kunnen de nieren helaas niet beter maken, ze blijven achteruitgaan.

We kunnen alleen proberen dit proces zo goed mogelijk te vertragen, zodat de kwaliteit van leven zo lang

mogelijk behouden blijft.

De prognose is heel erg afhankelijk van de oorzaak en de eventuele complicaties die optreden.

De prognose is slechter bij een hogere kreatininewaarde en/of als er sprake is van eiwitverlies en/of

een verhoogde bloeddruk.